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Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos
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Tratamiento
de la Esquizofrenia
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Experta explica los
tipos de esquizofrenia y sus diversos tratamientos
1. PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESQUIZOFRENIA POR EL
DSM-IV
·
A. Presencia de 2 a 5 síntomas psicóticos (es suficiente ideas
delirantes o alucinaciones auditivas que comentan)
·
B. Disfunción respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial
·
C. Duración de al menos 6 meses de los síntomas o 1 mes de la fase
activa
·
D. Exclusión de trastorno esquizo-afectivo o de trastorno de ánimo
·
E. Exclusión de consumo de sustancias o enfermedad médica
·
G. Exclusión de relación con el trastorno generalizado del desarrollo.
ORIENTACIONES GENERALES
Actualmente existen tres grandes líneas u
orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia:
1ª) La terapia psicológica integrada (I.P.T;
Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el
trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y
las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo
vicioso" entre ambos componentes.
Los déficits cognitivos presentados estarían
relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo
atencional (atención) y codificación de la información (representación); a su
vez esas disfunciones llevarían a producir otros déficits cognitivos más
complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la
información (memoria).
Estos déficits complejos a su vez interaccionarían
con los procesos atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo
habría un "círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas
elementales (atención, representación) y funciones cognitivas complejas
(formación de conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo
I (cognitivo).
Por otro lado tendríamos el círculo vicioso de tipo
II (cognitivo- social): el déficit cognitivo derivado del círculo/tipo I
impediría que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social
adecuadas, lo que llevaría a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales,
disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectaría a
los déficits cognitivos.
El programa terapéutico que sigue este modelo se
compondría de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de
habilidades sociales característicos de la esquizofrenia. La I.P.T se
presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones
por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de tres
meses (36 sesiones).
Los cinco Subprogramas se realizarían de forma
secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciación
cognitiva" (discriminación de categorías estimulares: nombres, formas
geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y
antónimos, jerarquía de conceptos, etc.; recuperación de información mediante
253) estrategias mnemotécnicas, etc.); seguiría el subprograma de
"Percepción Social" (a partir de determinadas representaciones de
escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios
estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el
grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas
conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base
a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado
"Comunicación verbal", consistiría básicamente en el ensayo-modelado
de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer
peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una
conversación); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales"
consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales
(p.e peticiones asertivas, pedir información, etc); y el último subprograma,
llamado "Resolución de problemas interpersonales", desarrolla las
habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales
(p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.)
Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A
(Liberman, 1981, 1986):
Es un programa diseñado para la rehabilitación del
paciente psicótico esquizofrénico que cubre el paso del paciente desde el
hospital psiquiátrico a la vida social independiente, pasando por estructuras
intermedias.
Los programas son secuenciales y se presentan en
módulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes.
Los pacientes cuentan con manuales que cubren el módulo particular; las
sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de
roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusión.
Módulos comunes a estos programas son: habilidades
de conversación, preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de
fondos económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio,
participación en actividades del hospital, participación en actividades de
estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El
trabajo en los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja
de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas
estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras
sanitarias y con la participación (se es posible) del entorno socio-familiar.
Aunque no se emplea las técnicas cognitivas
directamente, los autores de estos programas defienden que a través del
entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas
(ver modelo I.P.T).
3ª) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T;
Perris, 1988)
Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado
por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente
y/o en grupos pequeños de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere,
en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de
su contenido dependen si se trata de pacientes que están conviviendo o no con
su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar
con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las
sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol
de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento
del programa terapéutica, y también con el manejo de crisis y conflictos.
Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso, realizar
intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar).
La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es
disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las
distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través del establecimiento de una
colaboración (con el paciente y/o familia) y el uso de las técnicas cognitivas
habituales y las técnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de
habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y
grupales pueden ser utilizadas en este enfoque.
Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La
I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la información y competencias
sociales; el grupo de U.C.L.A en la teoría del aprendizaje social y la C.T en
un modelo semántico-conductual.
EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988)
El concepto central de este modelo sobre la
esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del
trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales. Esos
factores serían:
·
A) Biológicos: Factores
genéticos, influencias pre-post/natales, factores bioquímicos y
Neurofisiológicos.
·
B)
Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con
los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos
estresantes vitales.
·
C) Psicológicos:
Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de la información.
La vulnerabilidad personal resultante de la
interacción de esos factores supondría tres tipos de déficits (Wing, 1974):
·
A) Distorsiones
cognitivas.
·
B) Conductas
mal-adaptativas.
·
C) Déficits en las
habilidades sociales.
En cuanto a los factores cognitivos aparecerían
Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y
con el tipo de relación con familiares significativos. Las distorsiones
cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían:
·
1) Identificación
predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus
experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las
conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica obtiene estas
conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica). Por
ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar":
o "Butragueño es un jugador de futbol".
o "Yo juego al futbol".
o "Yo soy Butragueño".
·
2) Atribuciones
precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una baja tolerancia
a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones
arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de
las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia).
·
3) Sobre inclusión
egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a
responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo concepto o patrón
cognitivo (sobre generalización). En concreto se trata del pensamiento
"egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos
del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se le ha denominado
también como "omnipotencia del pensamiento" y "sensación de
omnipotencia".
·
4) Confusión de causas
y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también como personalización
(Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se enfrenta a un
acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación
relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrénico recibe
un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces él cree
que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones
alternativas.
·
5) Desimbolización
(Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las
metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se
desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos.
·
6) Concretización y
perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de
trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al
proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento paleológico (identificación
predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto produciría como
resultado las experiencias alucinatorias.
Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento
distorsionado básico del esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico
de la información". El egocentrismo sigue los principios del "proceso
primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjunción y
representación de experiencias y fenómenos internos al sujeto. En el
esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin
que el "proceso secundario" (contrastación del feedback proveniente
del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
En relación al modelo de Perris (1988) y los otros
dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de
U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relación:
·
1) Reducción de los síntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales
mediante la utilización de recursos médicos (psicofarmacológicos), psicológicos
(psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos
ellos de manera integrada.
·
2) Reducción y/o modificación de los supuestos personales disfuncionales
y las distorsiones cognitivas a la base del déficit cognitivo del sujeto.
·
3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al
sujeto una vida más integrada socialmente y más autónoma.
·
4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto
mediante intervenciones socio-familiares (reducción de los eventos vitales
estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomédicas
(psicofarmacológica) y psicológicas (cognitivo-conductuales).
PROCESO DE INTERVENCIÓN
En general se siguen los planteamientos de la C.T
(Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca además:
·
1) El terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el
resultado de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su
etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales. Las
relaciones infantiles del niño con su madre (en especial los primeros seis
meses de vida después del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo
cognitivo-afectivo de la persona.
·
Los trastornos de la relación de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre
el niño y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del
procesamiento de información.
·
2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografía y
circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de
las experiencias psicóticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la
hay (en la línea de "incomprensibilidad" de Jaspers).
·
3) La utilización de la empatía es central para establecer la relación terapéutica.
Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus
cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia.
·
4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en
los principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el
paciente (empirismo colaborativo).
·
5) La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de
modo que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es
necesaria para la terapia ("activación de significados"). El
terapeuta informa al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis bajas,
de modo que el sujeto esté en un estado psicológico donde pueda utilizar sus
recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis
altas de medicación impedirán el ciclo de contraste e incluso producir
cronicidad y recaídas frecuentes.
·
6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el
paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrán sesiones
con la familia. Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los
familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy
suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A
la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia
(co-terapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil
de afectos, etc.).
·
7) Las sesiones con el paciente no deben durar más de 30 minutos, ya que
estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese
tiempo.
·
8) La estructura de la sesión no difiere, en general de la C.T de Beck.
Es necesario tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas
deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más
conductuales (ver modelo de U.C.L.A).
·
9) Las técnicas conductuales más usadas son el entrenamiento en
habilidades sociales y de autonomía personal; así como la resolución de
problemas y las auto-instrucciones. Las técnicas cognitivas son las apuntadas
por Beck (1979). A estas técnicas se unen procedimientos educativos e
informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y
la rehabilitación. También el entrenamiento de habilidades sociales puede
adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes.
·
10) El proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por varias
fases: expectancia (oscilación entre confianza-desconfianza, se intenta
establecer una relación terapéutica, y el terapeuta utiliza la empatía),
optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la
solución a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socialización
terapéutica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios
sintomatológicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo
colaborativo-contraste de hipótesis o significados y las tareas para casa) y la
fase de terminación (recaídas, resistencia a la separación, visión del
terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las
cogniciones y conductas a la base de estos problemas).
·
11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendrían las
siguientes características:
o
18-35 años.
o
Ambos sexos.
o
Diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10).
o
Diagnóstico de trastorno de la personalidad grave.
o
Se excluyen:
§
Pacientes con lesión cerebral.
§
Uso prolongado de alcohol o drogas.
§
Síndrome esquizo-afectivo.
o
Participación voluntaria en la terapia.
o
Nosotros añadiríamos que la C.T presentada por Perris (1988) parece
estar indicada para pacientes psicóticos jóvenes y adultos (18-35 años) con
sintomatología de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la
utilización combinada de psicofármacos y psicoterapia. En resumen sujetos
adultos-jóvenes con esquizofrenia tipo I.
o
Así mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la
respuesta a los neurolépticos es más pobre y la necesidad de programas de
rehabilitación psicosocial más necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o
I.P.T de psicoterapia parece el más indicado, al menos durante una primera y larga
fase de desaparición posible de los síntomas deficitarios.
·
12) Los métodos cognitivos generales para el manejo de los síntomas y
estructuras delirantes y alucinaciones consisten en:
o
A) Reconstrucción de experiencias infanto-juveniles en conexión a los significados
relacionados con estas experiencias, y comprobación por confrontación con la
realidad (Beck, 1952).
o
B) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y
concretización y conexión con historia personal (Arieti, 1962).
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